Операция по удалению миомы матки: обзор методов хирургической терапии

В настоящее время хирургический метод считается основным для лечения миомы матки. Тем не менее, за исключением модуляторов рецепторов прогестерона, ни одна группа медикаментозных препаратов не обладает доказанной эффективностью при этом заболевании. Но насколько необходима операция и какому методу хирургического вмешательства отдать предпочтение?

Раньше многие врачи-гинекологи придерживались примерно одной тактики. Женщина находилась под наблюдением, периодически проходила УЗИ органов малого таза. Когда узлы достигали больших размеров или вызывали последствия (симптомы, нарушение мочеиспускания, увеличение живота), удаляли их или всю матку целиком.

Однако сейчас взгляды на природу миомы изменились, и появились новые малоинвазивные методы лечения, в том числе эмболизация маточных артерий. Принципы выбора лечебной тактики также изменились.

Согласно современным представлениям лечить миому нужно в следующих случаях:

• при наличии симптомов, таких как обильные месячные, признаки сдавления миомой соседних органов или увеличение живота;
• при росте узлов по данным двух–трех последних УЗИ, проводившихся через каждые четыре–шесть месяцев;
• если в будущем женщина планирует забеременеть, и миома может помешать наступлению беременности или вынашиванию плода.

Если врач решает о необходимости лечения миомы, он должен учитывать возраст женщины. В период менопаузы миоматозные узлы перестают расти, поэтому в этот период их нецелесообразно удалять. В некоторых случаях женщинам рекомендуется контролировать рост миом с помощью динамического наблюдения или гормонального лечения. Особенно это актуально в период перименопаузы: при наступлении менопаузы миома может самостоятельно уменьшиться в размерах даже на 50% и не вызывать симптомов. В таких ситуациях действенны гормональные препараты, которые помогают уменьшить объем миомы и могут быть хорошей подготовкой к операции при наличии очень крупных узлов.

Удаление миомы матки – миомэктомия – является традиционным методом лечения. Данная операция проводится хирургическим путем под общим наркозом при лапароскопических и полостных операциях, или под эпидуральной анестезией при полостных операциях.

Хирург может выбрать один из четырех методов выполнения операции:

1. Открытая полостная операция. Данная методика предполагает горизонтальный разрез длиной 8-10 см или более примерно на 2,5 см выше лонного сочленения. В настоящее время хирурги выполняют операции такого типа только при больших размерах миомы матки.
2. Лапароскопическая операция. Данная операция проводится через отверстия в передней брюшной стенке. Хирург вводит лапароскоп с видеокамерой в одно из отверстий, а в другие специальные инструменты.
3. Роботизированная миомэктомия. Этот метод напоминает лапароскопическую операцию. Хирург управляет инструментами через специальную роботизированную консоль. Такая операция применяется только в крупных клиниках, так как требует дорогостоящего оборудования и обученных врачей-специалистов.
4. Гистероскопическая миомэктомия. Данная методика проводится через влагалище. Хирург вводит во влагалище резектоскоп, который использует высокочастотный переменный ток или лазерный луч, чтобы разрезать ткани. Миому разрушают, ее фрагменты вымываются из матки при помощи раствора глюкозы.

Метод миомэктомии является радикальным методом лечения. Миоматозные узлы удаляются из матки, но при этом:

• Матка остается на месте, что означает, что в будущем у женщины есть шанс иметь детей.
• Пациентка выписывается домой уже на следующий день после операции.
• Короткий реабилитационный период.
• Обычно не требуются наркотические анальгетики.

Но у операции есть и свои минусы:

• Достаточно высок риск рецидива, особенно при множественных узлах.
• Для снижения риска рецидива, женщинам рекомендуют принимать гормональные препараты.
• После операции на матке остается рубец, который может создать дополнительные риски во время беременности и стать причиной родов путем кесарева сечения.
• Осложнениями могут быть спайки в малом тазу и трубно-перитонеальное бесплодие, что редко развивается при соблюдении лапароскопической техники.

Показания для выполнения операции:

• Женщина планирует беременность в ближайшем будущем.
• Размер миоматозных узлов должен быть не более 10 см каждый.
• Суммарный размер миомы не должен превышать 16-18 недель беременности, определяемый в сантиметрах или неделях гестации.

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) представляет собой новую процедуру, у которой можно отметить частично хирургический характер. Она осуществляется эффективно с помощью всего одного небольшого прокола в области паха, используя местную анестезию. Затем, врач вводит тонкий катетер через бедренную артерию, чтобы достичь маточных артерий, которые снабжают кровью миоматозные узлы. Врач выполняет эту манипуляцию под рентген-контролем, что позволяет ему видеть катетер и сосуды на мониторе.

Через катетер вводится специальный эмболизирующий препарат, состоящий из калиброванных сферических частиц определенного размера. Они перекрывают просвет артерий и нарушают приток крови к миоматозному узлу, не влияя на кровоток в здоровых тканях матки. В результате объем узла может уменьшиться в два раза, однако его размер уменьшится всего на 20-30%.

Современный эмболизирующий препарат (Embozene), применяемый при ЭМА, отличается отсутствием воспалительных и аллергических реакций.

Преимущества:

• Не существует рисков, связанных с хирургией и наркозом.
• Процедура в большинстве случаев занимает всего 20 минут (в зависимости от ряда факторов, время может составлять от 10 минут до 1,5 часов). Обычно пациенты выписываются из клиники уже на второй или третий день.

Недостатки:

• Миоматозные узлы остаются на месте.
• Болезненные ощущения могут возникать в течение одного-двух дней после процедуры, в которых иногда оказываются необходимы анальгетики. Иногда болевой синдром может быть очень выраженным из-за ишемии узла, а также того факта, что миомы, по сути, остаются в матке.
• Несмотря на все усилия, чтобы сделать процедуру локальной для сосудов, питающих только узел, некоторые частицы препарата могут попасть в другие сосуды, питающие здоровые части матки, или даже сосуды, идущие к яичникам, что может повлиять на работу яичников и нарушить функцию эндометрия.
• Иногда после процедуры может возникнуть ранний климактерический синдром или нарушение функции эндометрия.

Показания для проведения ЭМА:

ЭМА не всегда является необходимой процедурой. Иногда этот метод может оказаться избыточным, а при запущенной форме заболевания проводимая процедура не применяется. Кандидатами для проведения ЭМА являются примерно 10% пациентов с симптомными миомами матки.

Эмболизация маточных артерий является предпочтительным методом в следующих случаях:

• Миома вызывает обильные менструации, симптомы сдавления тазовых органов, но она также слишком крупная, чтобы удалить ее гистерорезектоскопом.
• Пациентка не желает оперативного лечения или имеет противопоказания к операции.

Многие знают, что основная функция матки заключается в деторождении. Но не все знают, что удаление матки при миоме не является оптимальным решением, даже для женщин, которые не планируют беременность. Раньше подход к удалению матки у женщин, которые больше не планируют родить, был распространен. Однако, современная медицина стремится сохранять органы пациента всякий раз, когда это возможно. Это относится и к удалению миомы. Причина заключается в том, что осложнения, которые могут возникнуть после гистерэктомии, могут быть более тяжелыми, чем симптомы самой миомы.

В случае, если женщина находится в период перименопаузы (обычно возрастом 45 лет и старше) и в ее матке обнаружены множественные миомы, гистерэктомия может стать оптимальным лечением. В этом случае врачи обсуждают вопрос с пациенткой и объясняют ей, что удаление матки вместе с придатками может привести к раннему началу климактерического синдрома. Однако, если матка удаляется без придатков, гормональная функция сохраняется и после операции.

Для молодых женщин с одним или несколькими узлами, миомэктомия является более щадящей и оптимальной процедурой лечения.

Миома матки — довольно распространенное заболевание среди женщин. Несмотря на то, что только врач может поставить диагноз и выбрать тактику лечения, пациентки также должны знать о различных способах лечения. В таблице приведены основные оперативные методы лечения миомы и их сравнительная характеристика.

Миомэктомия является подходящим методом для женщин, которые планируют забеременеть в ближайшем будущем. Эмболизация же подходит для тех случаев, когда миома вызывает обильные месячные кровотечения и при наличии симптомов сдавления соседних органов. Она является безоперационной процедурой и имеет меньший реабилитационный период, чем миомэктомия.

Когда миома довольно крупна и здоровой ткани практически не осталось в матке, а также при множественных миомах, может потребоваться гистерэктомия. При этом методе есть риск постгистерэктомического синдрома.

Стоит иметь в виду возможные осложнения и риски при каждом методе. Миомэктомия может вызвать спайки в малом тазу и рекуррентную миому, а после эмболизации возможны временные нарушения менструального цикла и ранняя менопауза.

Наконец, гистерэктомия, в отличие от миомэктомии и эмболизации, исключает возможность беременности в будущем. Стоимость операций также может различаться в зависимости от выбранной клиники. В любом случае, рекомендуется обдуманно выбирать метод лечения и обратиться за квалифицированной помощью в сложных случаях.

Фото: freepik.com